ŞOK VE TEDAVİSİ

TANIM

§         Dokuların ihtiyacı olan metabolik substratların ve oksijenin karşılanamaması sonucu ortaya çıkan ve doku perfüzyon bozukluğu ile seyreden akut bir durumdur

§         Yetersiz perfüzyon uzun süre devam ederse çeşitli metabolik ve sistemik cevaplar ortaya çıkar

§         Epidemiyoloji

§         Hastaneye yatan çocuk ve erişkinlerin % 2’sinde şok tablosu gelişir

§         Mortalite oranı % 20-50 arasında değişmektedir

§         Bir çok hasta şokun akut hipotansif fazında ölmezler, çoğunlukla şok durumu ile ilişkili olarak bir veya birden fazla organ tutulumu sonucu ölürler

§         Multiple organ etkilenmesi mortaliteyi artırır

§         Bir organ tutulumu mevcudiyetinde mortalite oranı % 25, iki organ tutulumunda % 60 ve üç veya daha fazla organ tutulumunda ise % 85 ve üzerindedir

§         Patofizyoloji

§         Yetersiz doku perfüzyonu sonucu gelişen hipoksik ve iskemik zararlanma tetik çekici faktördür

§         Bu tetik çekici faktörler sayesinde çeşitli mediatörlerin salınımı olur

§         Şok sırasında immün sistemin aracılık ettiği yanıtda meydana gelebilir, özellikle septik epizodlarda bu durum daha sık görülür, buna sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SİRS) denir

§         SİRS viral ve bakteriyel enfeksiyonlardan sonra sepsis ve ciddi şok riskini arttırır

§         Hipotansiyon geç dönem şokun bulgusudur ve bu dönemde mortalite yüksektir

§         Buna karşın hipotansiyonu olupda doku perfüzyonunda bir bozukluk yoksa o zaman şok yoktur

 

ŞOK NEDENLERİ

 

Hipovolemik Şok

A-Kan Kaybı

Eksternal

İnternal kanama

Gastrointestinal

İntraabdominal (Karaciğer, dalak)

Büyük damar yaralanması

İntrakraniyal hemoraji

Kırıklar                                                                      

Rölatif kayıplar

            İlaçlar (vazodilatörler, aneztezik barbütüratlar)

             Spinal kord travması

            Sepsis

            Anaflaksi       

 

B-Plazma kaybı

Yanıklar

Protein Kaybedilen sendromlar (Nefrotik sendrom, bağırsak hastalıkları)

Sepsis

C-Sıvı ve elektrolit kayıpları

Kusma ve ishal (Akut gastroenteritler)

Aşırı diüretik verilmesi

Aşırı terleme

Endokrin

§         Diabetik ketoasidoz

§         Diabetes insipidus

§         Adrenal yetmezlik

 

Kardiyojenik Şok

§         Aritmiler (Supraventriküler taşikardi, bradikardi, ventriküler ritm bozuklukları)

§         Kardiyomyopatiler, kardit

§         Akut myokard infarktüsü

§         Akut valvüler yetmezlik

§         Konjenital kalp hastalıkları

§         Konjestif kalp yetmezliği

§         Mekanik tıkanmalar (Perikardiyal efüzyon, tamponad, basınçlı ventilasyon, pnömotoraks, pulmoner emboli, dissekan aort anevrizması, atrial miksoma)

§         Kalp cerrahisi ve sonrası myokard zedelenmesi

 

Mikrosirkulatuvar Endotel Zedelenme ve Korpüsküler Agregasyon

§         Anaflaksi

§         DIC

§         Yanık, septik şok, travma

 

Hücre membran zedelenmesi

            Septik şok

            Anaflaksi

            İskemi, hipoksi, anoksi, pankreatit

            Diğerleri

            Endokrin yetmezlik

            Addison hastalığı

            Miksödem

 

KLİNİK

 

§         Hipovolemik şok; mental durumda değişiklik, taşipne taşikardi, hipotansiyon, soğuk ekstremite ve oligoüri ile seyreder

§         Buna karşın hipovolemik şokda normal veya sadece hafif ve orta derece kalp hızı ve kan basıncında değişiklik ve hafif soğuk ekstremitelerde eşlik edebilir

§         Kompanse veya ılık şokda taşikardi, taşipne, yeterli idrar çıkımı ve hafif metabolik asidoz

§         Kardiyojenik şokda ekstremiteler soğuk, kapiller dolum zamanı uzun, hipotansiyon, taşipne, idrar çıkımının azalması

§         Kompanse olmayan şok veya soğuk şok bütün şok dönemlerinin geç dönemlerinde meydana gelebilir

 

 

TEDAVİ

§         Çoğu vakada erken dönem şokda 20 ml/kg normal SF veya ringer laktat solusyonu bolus dozunda verilir

§         İnfüzyon yapıldıktan sonra hasta tekrar değerlendirilir ve gerekirse tekrarlanabilir

§         Hastada hipovolemini nedeni kan kaybı veya proteinden zengin sıvı ise taze donmuş plazma, albumin, tam kan ve eritrosit süspansiyonu replasmanı yapılabilir

§         Septik, kardiyojenik, distrübütif ve nadirende hipovolemik şokda hem kalp hızını hemde kardiyak kontraktiliteyi stümüle edici ilaçlar kullanılabilir

§         Bu ilaçlar oksijen tüketimini artırıcı ve kardiyak disritmiye neden olucu etkisi vardır

§         Dopamin ve epinefrin çok sık kullanılır

§         Epinefrinin periferik vasküler tonus ve kalp üzerinde daha büyük etkisi ve yine epinefrin myokardın oksijen tüketimini arttırıcı ve disritmi yapıcı etkisi vardır

§         Dobutamin bunlara alternatif olarak özellikle kardiyojenik şokda tercih edilir ve afterloadu azaltıcı etkisi vardır 

§         Norepinefrin ve fenilefrin sistemik vasküler direnci düşük olan vakalarda kullanılır

§         Erken şok döneminde nadiren afterloadu azaltıcı ilaç kullanılabilir, özellikle kardiyojenik şokun geri dönme fazında çok yaralıdır

§         Milrinon ve amrinone afterloadu azaltıcı ve kontraktiliteyi arttırıcı etkisi vardır ve bu nedenle kardiyojenik şokda kullanılabilir

§         Ciddi şokda koagülasyon bozukluğu sıklıkla eşlik eder.

§         Asidoz ve hipokalsmi.

§         Sıvıya, ilaçlara ve diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalara nadiren diğer noninvazif tekniklere başvurulabilir

§         EKMO septik ve kardiyojenik şok dışında pulmoner ödem, sıvı yüklenmesi ve kimyasal mediatörlerin uzaklaştırılmasında kullanılabilir